Osteoartritis: Historia

Osteoartritis: Historia Parte 1

La osteoartritis, ¿el precio de la marcha bípeda?

La marcha bípeda no es una especificidad del hombre (algunos monos pueden practicarla y los homínidos también podían hacerlo).

En realidad, la bipedestación exclusiva es la originalidad, entre otras cosas, del Homo sapiens sapiens y sus predecesores directos o primos cercanos (como el Hombre de Neandertal).

Esta evolución está acompañada de adaptaciones esqueléticas que favorecen la dinámica de la marcha y cuya forma más perfeccionada se encuentra en el hombre moderno.

Caminar constantemente con los dos miembros inferiores conlleva unas ventajas innegables, como la liberación de la mano. Otra consecuencia menos afortunada de nuestra posición “erguida”: el aumento considerable de las cargas y presiones ejercidas en algunas articulaciones, como las de la cadera o la columna vertebral.

La evolución de nuestro esqueleto permite soportarlas de forma incompleta y las articulaciones de los miembros inferiores deben soportar constantemente el peso de la parte superior del cuerpo, durante la marcha o incluso al pasar a la posición de pie. El transporte de cargas refuerza las presiones sufridas por las caderas, las rodillas y la columna vertebral.

La bipedestación podría constituir, por lo tanto, en sí misma un factor de riesgo “mecánico” de la osteoartritis. Contra esta hipótesis, el hecho de que ciertos animales cuadrúpedos también la padezcan parece demostrar que los mecanismos de esta patología son algo más complejos…

La bipedestación exclusiva requiere una buena repartición de las fuerzas.

En posición de pie, la fuerza que se ejerce en cada cadera es igual a la mitad del peso corporal menos el peso de ambos miembros inferiores.

En el hombre moderno, las características anatómicas de la articulación permiten “aliviar” la articulación repartiendo las fuerzas, como demuestra el croquis anterior.

Esta repartición tiende a producir un “momento” cinético igual a cero.

• PC = fuerza producida por el peso del cuerpo
• A = fuerza producida por los músculos abductores
• R = fuerza de reacción de la articulación

Cuando no andaba subida a los árboles, Lucy se contoneaba mucho...

Sin duda, el homínido más célebre es Lucy, un Australopithecus afarensis hembra descubierta en 1973 por Y. Coppens, M. Taieb y B. Johanson en Etiopía, donde descasaba tranquilamente desde hacía aproximadamente 3 millones de años.

Según las concepciones actuales, los Australopitecos no serían nuestros ancestros directos, sino unos primos más o menos lejanos.

La pelvis de Lucy, más ancha que la nuestra, y la orientación pronunciada de sus fémures hacia la línea mediana (si una mujer moderna tuviese un fémur así diríamos que presenta deformaciones de tipo de coxa vara y genu valgum,) dejan suponer que debía contonearse mucho al caminar y sus episodios de bipedestación eran bastante breves (algunas decenas de metros según las huellas descubiertas en Laetoli, también en África Oriental). Sus miembros superiores, más largos que en el hombre, y los movimientos menos limitados de su hombro demuestran que Lucy debía pasar mucho tiempo en los árboles.

Genu Valgum

Lucy podía contentarse, así pues, con una cabeza de fémur mucho más pequeña que la nuestra para efectuar los desplazamientos limitados durante los que aumentaba brevemente las presiones ejercidas en sus caderas, sin aumentar, por ello, su riesgo de osteoartritis de cadera de origen mecánico.

Evolución del eje del miembro inferior (en relación con la bipedestación)

Hace 3,6 millones de años, dos Australopithecus afarensis (uno más pequeño que otro) caminaban uno junto a otro en una planicie del Norte de Tanzania, dejando sus huellas en las cenizas volcánicas que la lluvia había transformado en una especie de yeso.
Al secarse, este material debía adquirir las propiedades de un cemento suficientemente duro para conservar dichas huellas hasta nuestra época. Estas huellas nos enseñan que un paso empezaba cuando el talón golpeaba el suelo, y se terminaba con un impulso de los dedos. Nosotros hacemos exactamente igual.

Neardental estaba inclinado hacia delante

Saltemos alegremente algunos millones de años para ubicar al Homo sapiens neandertalensis, un europeo testigo de la llegada de los primeros Homo sapiens y quizás también descendiente del Homo erectus.

Neandertal tenía un fémur curvado con una concavidad hacia delante. Neardental, que también era un adepto del contoneo, debía caminar muy inclinado hacia delante. Su bipedestación se acompañaba de una repartición de las masas muy distintas a la nuestra, sin que podamos decir por ello que estaban más o menos expuestos a la Osteoartritis.

Por otra parte, las numerosas fracturas observadas en los esqueletos de Neandertal sugieren una vida peligrosa, probablemente demasiado corta para alcanzar la edad a la que empieza a manifestarse esta patología.

Osteoartritis: Historia Parte 2

La arthosis ya estaba pressente en la antigüedad...

Invención y utilización de la escritura, nacimiento de las primeras grandes civilizaciones: hemos pasado de la Prehistoria a la Antigüedad.

Pronto aparecen los primeros tratados de medicina. Las concepciones arcaicas en las que intervienen dioses y demonios en los procesos de enfermedad y curación, son sustituidas gradualmente por un enfoque racional fundado en la observación, pero también el empirismo.

Para saber cuáles eran las concepciones de los antiguos en relación a la osteoartritis y su tratamiento, pasemos revista a las grandes obras de los autores clásicos, interroguemos a las momias egipcias y terminemos esta etapa de nuestro viaje en China…

• El curioso silencio de los médicos griegos…
• Egipto en tiempo de los faraones: Osteoartritis de cadera de los escribas, osteoartritis vertebral en los campesinos.
• ¿Y nuestros ancestros galos?
• Roma, osteoartritis y fitoterapia: Dioscórides atribuye virtudes terapéuticas a la hiedra…
• Y la acupuntura, desde los tiempos más antiguos.

El curioso silencio de los médicos griegos.

Aunque los textos consagrados a las enfermedades de los huesos y las articulaciones redactados por los padres fundadores de la medicina occidental (Hipócrates, Celso, Galeno) describían abundantemente la forma de reducir las diversas fracturas y luxaciones y tratar las heridas de guerra (por arma blanca), no hay ningún capítulo consagrado específicamente a las enfermedades reumáticas.

Si tomamos el ejemplo de Hipócrates y sus 412 célebres aforismos, tan sólo 6 de ellos (de los que damos una traducción aproximada) hacen referencia a los reumatismos:

• En las personas mayores, disnea, catarros y tos, disuria, dolores de las articulaciones, inflamación renal, vértigo, etc.
• Las tumefacciones y dolores de las articulaciones, las ulceraciones, las de naturaleza gotosa y las distensiones musculares mejoran, generalmente, con agua fría, que reduce la hinchazón y elimina el dolor, ya que un grado moderado de adormecimiento elimina el dolor.
• En las afecciones gotosas, la inflamación desaparece en 40 días.
• Generalmente, las afecciones gotosas empeoran en primavera y otoño.
• En las enfermedades crónicas de la articulación de cadera, si el hueso
  se sale de su sitio y luego vuelve a entrar, significa que hay
  mucosidades en la cavidad.
• En las personas que tienen una enfermedad
  crónicade la articulación de cadera, si el hueso
  se sale de su sitio, el miembro se atrofia y se pierde, excepto si se cauteriza.

La única enfermedad reumática claramente identificada en estas escasas líneas es la gota. Resulta difícil, sin embargo, reconocer la coxOsteoartritis en los dos últimos de estos aforismos, que por otra parte son bastante repulsivos: Hipócrates parece, más bien, referirse a una forma evolucionada de artritis infecciosa. La Osteoartritis sólo aparece de forma bastante indirecta, entre los dolores articulares que afectan a las personas mayores, pero sabemos que estos dolores pueden tener diversos orígenes…

¿Por qué existe este desinterés por la osteoartritis en sí misma?

¿La escasa esperanza de vida de los Antiguos basta para explicar un desinterés lógico por las enfermedades vinculadas al envejecimiento? ¿Los factores mecánicos que favorecen la osteoartritis habrían hecho de esta enfermedad algo propio de los esclavos, que realizaban los trabajos más duros y a los que se consideraba simples instrumentos poco dignos de interés?

En realidad, con Hipócrates nos encontramos al principio del enfoque racional de la medicina. Por lo tanto, todo estaba por inventar, empezando por la identificación y la descripción precisa de las enfermedades o nosografí.
Sin embargo, sabemos que la osteoartritis existe desde la Antigüedad. Sí lo demuestran las técnicas de manipulación vertebral (¡muy imprudentes!) recomendadas por Hipócrates y los datos más precisos que nos han llegado del antiguo Egipto.
Egipto en tiempos de los faraones: la osteoartritis de cadera de los escribas y la osteoartritis vertebral de los campesinos.

Egipto en tiempos de los faraones>

Algunos esqueletos perfectamente conservados que datan de la época faraónica nos brindan, en efecto, unas indicaciones preciosas sobre la antigüedad de varias enfermedades reumáticas. De esta forma, sabemos, por ejemplo que la espondiloartritis anquilosante, una enfermedad inflamatoria que afecta esencialmente a las articulaciones de la región lumbar, existe como mínimo desde el 3er milenio antes de JC.

Lo mismo ocurre con la osteoartritis, y las lesiones articulares artrósicas, frecuentes en el Egipto faraónico, dan incluso indicaciones sobre las actividades profesionales de las personas afectadas.

El trabajo "de oficina" de la época, no confería ninguna protección contra la osteoartritis. Los visires y los escribas trabajaban sentados en el suelo con las piernas cruzadas en posición del loto, lo que les predisponía a la osteoartritis de cadera. Además, encontramos este mismo factor favorecedor en nuestra época en las regiones del mundo donde la posición sentada en el suelo con las piernas cruzadas es una de las posiciones de descanso favoritas. Los campesinos egipcios, que se estaban curvando e irguiendo continuamente, estaban más predispuestos, por su parte, al desarrollo, probablemente precoz, de excrecencias óseas (osteofitos) característicos de la osteoartritis vertebral. En la época actual, estos osteofitos no suelen aparecer, en la mayoría de los casos, antes de los cincuenta años, y afectan a prácticamente a todas las personas de 90 años.

Los documentos egipcios nos revelan que los dolores articulares se trataban con ungüentos a base de grasas, aceite, médula ósea o miel, a los que se podían añadir los ingredientes más variados: harina, natrón, cebolla, comino, inciensos,.... Según algunas fuentes, los campesinos egipcios aún utilizarían actualmente, en forma de ungüentos, algunas grasas animales procedentes de serpientes y lagartos con la esperanza de aliviar sus dolores reumáticos.

¿Y nuestros ancestros galos?

La historia poco conocida de los celtas o galos (puesto que ambos términos eran sinónimos antes de que Julio Cesar reservase el segundo para los celtas de Francia y Bélgica actuales) se extiende durante más de un milenio y por toda Europa. En los siglos VI y V antes de Jesucristo, aparecieron en Europa central los primeros "príncipes" celtas. En Hochdorf, cerca de Stuttgart (Alemania), se descubrió una sepultura principesca intacta.

El príncipe de Hochdorf reveló una información preciosa, ya que se hallaba rodeado de todo lo necesario para viajar adecuadamente al otro mundo (armas, joyas y vajilla). Hombre de 1 m 87. Sin embargo, sufría osteoartritis de las articulaciones y tenía los dientes medio desgastados. También padecía parodontosis.

Roma, osteoartritis y fitoterapia: Dioscórides atribuye virtudes terapéuticas a la hiedra…

La obra De Materia Médica escrita por Dioscórides en la época de Nerón fue objeto de numerosas traducciones (especialmente en siríaco y árabe) y numerosas copias a lo largo de la Edad Media.

Dioscórides es un médico griego, pero que ejercía en Roma, en el 1er siglo de nuestra era en la época de Nerón. Autor de la obra muy traducida y plagiada "De Materia Medica" y ancestro de la fitoterapia (sus descripciones de plantas incluyen, sin embargo, muchos errores), y recomienda utilizar la hiedra como remedio contra lo que parece ser la osteoartritis de cadera. Un remedio del que sin duda podríamos esperar un buen efecto placebo 1, igual que el de las pociones egipcias…

1: A menudo, los pacientes voluntarios para participar en los estudios que evalúan la eficacia de los medicamentos actuales se reparten al azar en dos grupos. En uno de estos grupos, los pacientes reciben un medicamento activo estudiado. En el otros grupo, los pacientes reciben un "placebo" totalmente inactivo pero cuyo aspecto es estrictamente idéntico al del medicamento activo. Durante el estudio, ni el médico y el paciente saben cuál de los dos productos están utilizando. Sabemos, en efecto, que hasta el 30 % de las personas "tratadas" con un placebo administrado con suficiente convicción por parte del médico pueden sentir una mejora de los síntomas subjetivos, como pueden ser los dolores. Por lo tanto podemos suponer que Dioscórides obtenía algunas "mejoras" en sus pacientes, aunque ignorase que, para considerarse como un verdadero principio activo, un medicamento debe ser significativamente más eficaz que su placebo correspondiente…

Y…la acupuntura, desde los tiempos más remotos…

Abandonemos los países del Mediterráneo y vayamos hasta Oriente. El libro más antiguo consagrado a la medicina china es el "Neiching", también conocido como el "Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo". Esta obra está redactada en forma de un diálogo entre el Emperador "Huang Ti" y el médico "Chi Po". El Emperador Amarillo, que en teoría vivió hacia el año 2.700 a. JC, es en realidad un personaje legendario.

De hecho, el "Neiching" parece ser una compilación redactada por varios autores entre 2.500 y 1.000 a. JC. Se trata, especialmente, de la primera obra de referencia sobre la acupuntura. Las técnicas descritas han permanecido prácticamente idénticas hasta nuestros días, donde la acupuntura se utiliza en ocasiones en el tratamiento sintomático de los dolores provocados por la osteoartritis. 




El "Emperador Amarillo" (Huang Ti), supuesto inventor de la acupuntura, resulta ser, en realidad, un personaje mítico.

Osteoartritis: Historia Parte 4

La osteoartritis en el Renacimiento

Renacimiento: Revolución cultural y progreso médicol

Surgido al principio en Italia, el movimiento cultural y artístico de los siglos XIV, XV y XVI, conocido con el nombre de Renacimiento, constituyó una reacción explícita frente a las "tinieblas" de la Edad Media.
El objetivo era, recuperar una supuesta "edad dorada" de la Antigüedad, anterior a la "escolástica" medieval, disciplina, de todo el saber antiguo, sólo dejaba pasar las ideas conformes a los dogmas de la iglesia.
Pero esta revolución cultural no se detiene ahí, y después de Italia, se extiende a Francia y Flandes y extiende su influencia por todos los países de Europa occidental. Basándose en el pasado, los hombres del Renacimiento son artistas de un nuevo tipo (realismo, dominio de la perspectiva), constructores e inventores.

El genio creador de Leonardo da Vinci, así como la ingeniosidad comercial de los primeros banqueros constituyen buenos testimonios. Dotados de una curiosidad insaciable, son además exploradores que descubren el Nuevo Mundo y la anatomía humana.
En el ámbito médico, aparecen las nociones de "signes", "síntomas" y, por primera vez, el término "reumatismo" recibe una definición moderna. No hay que olvidar, en medio de toda esta efervescencia, los primeros medicamentos basados en elementos minerales y algunos progresos en el ámbito de la cirugía.

Las concepciones médicas del Renacimiento se han calificado en ocasiones de "pre-científicas", debido a que la administración de la prueba no era indispensable para afirmar una teoría, por ejemplo "fisiológica: la observación y las deducciones personales eran más que suficiente."
Es cierto que habría que esperar aún mucho tiempo para que la química farmacéutica sustituyese a la alquimia e inventase medicamentos eficaces; las teorías médicas del Renacimiento, a menudo inspiradas en las nociones antiguas de "soplo vital" o "humores", nos parecen bastante desconcertantes… Pero se da una noción nueva y duradera, la de "progreso", que para nosotros es, probablemente, la principal herencia de aquella época.

• Nacimiento de la anatomía moderna
• Guillermo de Baillou distingue los reumatismos y la gota
• Los medicamentos del Dr Paracelso
• Arcabuz y nuevas técnicas quirúrgicas
• Cuando Venus tenía tuberculosis

Nacimiento de la anatomía moderna

El primer anfiteatro de anatomía se abrió en Padua en 1490. En 1543, el flamenco Andreas Vesalius publicó "De humani corporis fabrica" (1514-1564), considerado como el tratado de anatomía más completo de esta época. Vesalius (cuyo nombre españolizado es Andrés Vesalio) enseña anatomía en la Universidad de Padua, donde obtuvo su diploma de médico. Su obra en siete volúmenes presenta, por primera vez, las planchas y las descripciones anatómicas basadas en la disección de cadáveres humanos.

Veamos cómo Vesalio describe de forma sorprendentemente moderna la función de los cartílagos articulares:
"Otra función de los cartílagos, y una de las más importantes, es permitir a los huesos mantenerse en la continuidad y moverse, desgastándose menos por la fricción. Los puntos de encuentro de los huesos construidos para el movimiento se verían fácilmente dañados (debido a la sequedad del hueso) por el simple contacto si las superficies que están en contacto y que forman una articulación no estuviesen recubiertas completamente y por separado, de un cartílago suficientemente duro y flexible para resistir a los impactos de los huesos y que, al ceder ligeramente, atenúa la fuerza de su contacto. Los cartílagos no sólo sirven para disminuir la fricción de los huesos en los puntos en los que pueden desgastarse por contacto, sino que parecen tan lisos y regulares que el extremo de un hueso gira fácilmente en su cavidad; no hay ninguna rugosidad que impida esta facilidad de movimiento si está presente un líquido viscoso y deslizante, que podemos comparar al lubrificante utilizado para las poleas por las que se deslizan las cuerdas."

 

Este "líquido viscoso y deslizante" no es otro que el líquido sinovial. A continuación,Vesalio describe las cápsulas articulares, precisando que ni Galeno ni el resto de los autores árabes parece conocerlas…

Pero los médicos no eran los únicos que se interesaban por la anatomía: los artistas, también sedientos de realismo, mostraron un gran interés. Leonardo da Vinci, cuyo dibujo, aquí presente, nos muestra cómo el cuerpo humano puede inscribirse en un cuadrado o un círculo, es famoso por haber practicado unas treinta disecciones.
Sus principios de representación en perspectiva y en elevación habrían sido incluso utilizados por Vesalio.

ill. 1 : André Vésale, el mayor anatomista del Renacimiento, parece que estaba afectado por enanismo.
2&3 : Representación de Vésale de las articulaciones que pueden estar afectadas por la osteoartritis.
4 : Dibujo de Leonardo da Vinci.

Guillermo de Baillou distingue los reumatismos y la gota

Fue Guillermo de Baillou (1538-1616), decano de la Facultad de Medicina de París, el que utilizó por primera ver el término "reumatismo" en el sentido moderno. En su obra "Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali", designa con este término una poliartritis aguda, pero su descripción demuestra que sigue vinculado a la vieja teoría hipocrática de los humores:

"Los humores (sobre todo la sangre) que circulan por todo el cuerpo provocan, por sus sustancias nocivas, fuertes dolores. El estado que llamamos equivocadamente catarro debería denominarse reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los recipientes de los fluidos, en la que los humores malignos que salen del interior al exterior del cuerpo y se fijan en los extremos de las articulaciones. Lo que la gota representa para una extremidad particular, el reumatismo lo representa para todo el cuerpo."

Las concepciones médicas también evolucionan en otros ámbitos.

Girolamo Fracastoro (1483-1553) describe el "mal francés" (sífilis) y escribe otras obras donde distingue el contagio directo y el contagio indirecto mediante objetos.

En su Universa Medicina, Jean Fernel (1497-1558) concede mucha importancia a la observación, y distingue los signos observables de los síntomas sentidos por el enfermo. Sin embargo, permanece fiel a la teoría del "soplo vital", tan apreciada por Galeno.

Michel Servet (1509-1553) descubre para su propia desgracia, la circulación pulmonar. Hacer volver al corazón la sangre enviada hacia los pulmones es contrario a los dogmas católicos; Servet tampoco tiene más suerte entre los protestantes, ya que cuando se fue a refugiar a Ginebra lo quemaron junto a sus libros.

Los medicamentos del Dr Paracelso

Paracelso (1493-1541), que en realidad se llamaba Theophrastus Bombastus von Hohenheim, fue uno de los primeros que criticó las concepciones de los Antiguos y, sobre todo, la teoría del "soplo vital". Pero el impetuoso Paracelso fue expulsado de la Universidad de Basilea haber destruido los libros de algunos de sus colegas médicos.

Nacido en Suiza, se convirtió en médico en la Universidad de Viena, recorrió Egipto, Arabia, la Tierra Prometida y Bizancio para conocer a los alquimistas. Cuando volvió a Europa, adquirió una gran reputación aplicando la alquimia no para intentar fabricar oro, sino para "utilizar la virtud y el poder de las medicaciones". Sus concepciones sobre el equilibrio necesario entre el microcosmos (el cuerpo humano) y el macrocosmos (la Naturaleza) le llevaron a pensar que algunas enfermedades pueden tratarse con elementos químicos o minerales. Las teorías herméticas de Paracelso no tienen ninguna base científica, pero su iniciativa intelectual es suficientemente innovadora para considerarlo como uno de los ancestros de la farmacología moderna.

Arcabuz y nuevas técnicas quirúrgicas

Cuando los arcabuces y bombardas empezaron a provocar las primeras heridas por armas de fuego, un hombre sin diplomas universitarios y que ejercía la despreciada profesión manual de cirujano-barbero reveló un talento excepcional. Para los médicos de la época, la pólvora era un veneno, por lo que había que cauterizar las heridas utilizando… aceite hirviendo.

Durante la ocupación de Turín de 1537, Paré, que no tenía bastante aceite para tratar a todos los heridos, utilizó una mezcla de yema de huevo y esencia de rosa, constatando una evolución mucho más favorable con este nuevo tratamiento. A partir de entonces, consideró que uno de los objetivos de la cirugía consistía en minimizar el sufrimiento de los pacientes operados. La idea era revolucionaria para la época.

Gracias a su buena reputación pudo desarrollar nuevas técnicas, especialmente la utilización de ligaduras durante las amputaciones, y nuevos instrumentos y prótesis. La obra "Diez libros de cirugía" con la tienda de instrumentos necesarios para practicarla conoce cierto éxito, aunque Paré tuvo que argumentar sus nuevas técnicas y teorías frente a sus adversarios.

Gracias a Ambrosio Paré la cirugía adquiere un reconocimiento oficial y no tardó en impartirse en la universidad.

ill.
1.Ambroise Paré (1510-1590) : "Yo trato las heridas, pero Dios las cura"
2. Algunos ejemplos de prótesis inventadas por Ambroise Paré.

Cuando Venus tenía tuberculosis

El examen de las obras pictóricas antiguas, especialmente cuando tienen el realismo de las obras del Renacimiento, permite sospechar algunas enfermedades de personajes ilustres o identificar la aparición de enfermedades relativamente recientes. Los reumatismos son uno de los temas privilegiados de estas investigaciones. De esta forma, la modelo que posó para el Nacimiento de Venus de Botticelli (1490) presentaba signos de artritis tuberculosa, y el filósofo Erasmus podría haberse visto afectado de poliartritis reumatoide.

Los rasgos con los que Botticelli representó a Venus, eran los de Simonetta Vespucco, que luego moriría de tuberculosis. Sus dedos estaban ligeramente desviados e hinchados, y sus tobillos presentaban una hinchazón. Algunos ven, en estos signos discretos, la presencia probable de una artritis tuberculosa.
 

ill.
1.Erasmo de Rotterdam (1466-1536), autor del"Elogio a la locura", representado por Quentin Massys…
2. y por Holbein. Sus manos presentaban deformaciones características de la poliartritis reumatoide.